婦人科
婦人科良性疾患
婦人科良性疾患の頻度の高いものとして、子宮筋腫、卵巣のう腫、性器脱、子宮内膜症などがあります。これら疾患の治療法は、大きく分けて経過観察・薬物療法・手術療法などがあります。これら治療法の選択は、患者さんと担当医師とで十分なコミュニケーションをとったうえで、患者さんの年齢・妊孕能温存の希望の有無・臨床症状などを十分考慮したうえで治療方針を決めます。以下それぞれの疾患について現在私たちが行っている治療法について説明します。
子宮筋腫
臨床症状が殆どない場合は経過観察します。過多月経がある場合は、まず薬物療法による貧血の改善をおこないますが、改善しない場合は、患者さんの年齢・子宮温存の希望の有無などを考慮し、子宮筋腫核出術（子宮は温存して子宮筋腫のみを摘除する手術）または（腹式／腟式）子宮全摘術を行います。子宮筋腫核出術については、当科生殖・内分泌グループで積極的に腹腔鏡下子宮筋腫核出術を行っており、患者さんへ侵襲の少ない治療を行っております。腹部膨満感・頻尿などの症状がある場合も同様です。
卵巣のう腫
卵巣のう腫は、最終的に手術後の病理組織診断を行わないと良性・境界悪性・悪性腫瘍の診断はできません。まず臨床経過をみながら内診・超音波・CT・MRI・腫瘍マーカーなどの諸検査を行います。境界悪性または悪性腫瘍が強く疑われる場合は、まず手術療法が適応となります。また良性腫瘍の可能性が高い場合は、臨床経過をみながら臨床症状・年齢・腫瘍の大きさなどを考慮に入れ、手術適応の有無を判断します。この場合、卵巣腫瘍および卵管も含めた付属器摘出術あるいは卵巣腫瘍のみを摘出する卵巣腫瘍核出術を行うかは、患者さんの年齢・妊孕能温存の希望の有無などを考慮に入れ、治療を行っております。良性腫瘍の可能性が高い場合は、患者さんの手術既往の有無・年齢などにもよりますが、侵襲の少ない腹腔鏡下手術を行います。
骨盤臓器の脱出
子宮、膀胱、直腸などの骨盤内の臓器が生理的な位置より下降するものを骨盤臓器の脱出といいます。経腟膀胱脱・経腟直腸脱はそれぞれ単独で起こることもありますが、子宮脱に伴って起こることが殆どです。症状が軽度の場合はペッサリーリングを腟内に留置し経過を見ることもありますが、症状が進行する場合は手術療法を行います。手術は腟式子宮全摘術に経腟膀胱脱または経腟直腸脱が合併している場合は、それぞれ前・後腟壁形成術を行います。
子宮内膜症
子宮内膜症の治療は生殖・内分泌グループで積極的に行っておりますので、こちらの生殖内分泌のページをご覧ください。
婦人科悪性腫瘍
2001年度の統計によると子宮頚癌・子宮体癌・卵巣癌の死亡率は、女性全癌死亡の8.1%を占めており増加傾向にあります。以下、各疾患の当科で行っている治療方針を紹介します。
子宮頚癌
子宮頚癌は高リスク型のヒトパピローマウイルス（HPV16、18など）が持続感染することにより発症します。近年の若年齢者における性行動の変化が低年齢層での浸潤癌の急増に関連していると思われます。このため最近では浸潤癌であっても子宮温存が可能な場合は、それを考慮した治療法を行うようにしております。また浸潤子宮頚癌の手術後の合併症の一つとして、以前は重度の排尿障害（神経因性膀胱）が高頻度に出現しましたが、最近は自律神経を温存し排尿障害を起こさない機能温存療法を行っております。45歳以下の浸潤癌の患者さんには、卵巣を温存し更年期障害・骨粗鬆症を防ぐようにしております。以下、私たちが行っている子宮頚癌の治療方針を扁平上皮癌と腺癌にわけて紹介します。
1.子宮頚部扁平上皮癌
- Stage 0期
- 上皮内癌。子宮腟部円錐切除術が原則ですが、年齢・子宮筋腫などの婦人科良性腫瘍の合併などを考慮して単純子宮全摘術を施行することもあります。
- Stage Ia1期
- 診断的子宮腟部円錐切除術施行後、単純子宮全摘術を施行することが原則です。妊孕能温存を考慮する場合は円錐切除術のみを施行し厳重に管理します。また脈管侵襲が陽性の場合は骨盤リンパ節郭清術を考慮することもあります。
- Stage Ia2期
- 準広汎子宮全摘術＋両側付属器摘出術＋骨盤リンパ節郭清術を原則とします。妊孕能温存を考慮する場合は子宮体部を温存し、子宮頚部を子宮傍結合織とともに摘出する腹式広汎子宮頚部摘出術＋骨盤リンパ節郭清術を行います。
- Stage Ib1期
- 広汎子宮全摘術＋両側付属器摘出術＋骨盤～傍大動脈リンパ節（326b2）郭清術が原則です。Ⅰb1期でも腫瘍径が小さく妊孕能温存を考慮する場合は腹式広汎子宮頚部摘出術＋骨盤～傍大動脈（326b2）リンパ節郭清術を施行し厳重に管理します。また手術の危険を伴う合併症がある場合は、放射線療法または化学療法併用放射線療法を選択します。
- Stage Ib2期
- 広汎子宮全摘術＋両側付属器摘出術＋骨盤～傍大動脈リンパ節（326b2）郭清術を原則ですが、症例によっては術前化学療法を施行した後、手術をする場合もあります。手術の危険を伴う合併症がある場合は、放射線療法または化学療法併用放射線療法を選択します。
- Stage IIa期
- 広汎子宮全摘術＋両側付属器摘出術＋骨盤～傍大動脈リンパ節（326b2）郭清術を原則とします。腫瘍径4cmを超える場合、術前化学療法を施行する場合もあります。手術の危険を伴う合併症がある場合は、ⅰ）腫瘍径4cm以下の場合は放射線療法 ⅱ）腫瘍径4cmを超える場合は、放射線療法または化学療法併用放射線療法を選択します。
- Stage IIb期
- 広汎子宮全摘術＋両側付属器摘出術＋骨盤～傍大動脈リンパ節（326b2）郭清術を原則とします。腫瘍径4cmを超える場合、術前化学療法を施行する場合もあります。手術の危険を伴う合併症がある場合は、化学療法併用放射線療法を選択します。
- Stage IIIa期
- 化学療法併用放射線療法または放射線療法を原則とします。術前化学療法を施行後、広汎子宮全摘術＋両側付属器摘出術＋骨盤～傍大動脈リンパ節（326b2）郭清術を施行することもあります。
- Stage IIIb期
- 放射線療法または化学療法併用放射線療法を原則とします。術前化学療法を施行後、超広汎子宮全摘術＋両側付属器摘出術＋骨盤～傍大動脈リンパ節（326b2）郭清術を施行する場合もあります。
- Stage IVa期
- 化学療法併用放射線療法または放射線療法を原則とします。骨盤除臓術を施行する場合もあります。
- Stage IVb期
- 原発病巣と遠隔転移双方への対応が必要となります。初期治療として化学療法併用放射線療法か寛解導入化学療法が選択されます。全身状態が悪い場合や出血・疼痛の制御を目的として対症的放射線療法が行われることもあります。
2.子宮頚部腺癌（腺扁平上皮癌も含む）
Ib期以上の腺癌・腺扁平上皮癌は扁平上皮癌と比較して予後不良です。その理由として、腺癌・腺扁平上皮癌はリンパ節転移率が高いことや、放射線感受性の低さが関連しています。0期（上皮内腺癌）においては、円錐切除後の子宮頚管内に残存病巣が存在することがあるため、円錐切除を最終治療とするには慎重でならなければならず、最終的に子宮全摘術を施行する頻度は上皮内癌より高くなります。ただし妊孕能温存を考慮する場合は、円錐切除のみを施行し厳重に管理します。Ia期は準広汎子宮全摘術＋両側付属器摘出術＋骨盤リンパ節郭清術、Ib期以上は扁平上皮癌と同様に治療します。ただしIb期の場合、扁平上皮癌と異なり、妊孕能温存を考慮した腹式広汎子宮頚部摘出術の適応は考慮しておりません。
子宮体癌
近年、我が国における子宮体癌患者数は増加傾向にあります。子宮癌（子宮頚部上皮内癌を除く）における子宮体癌の頻度は40%を超えています。子宮体癌は疫学的および臨床病理学的な特徴からI型とII型に分けられます。I型子宮体癌はエストロゲン依存型でエストロゲン刺激を背景にもつことが特徴的で、危険因子として肥満・長期間のエストロゲン補充療法・乳癌治療後のタモキシフェン治療などと関連します。病理組織学的には多くが高分化型類内膜腺癌の組織像を呈し、予後は比較的良好です。一方II型子宮体癌はエストロゲン非依存型で、I型と比較するとより高齢婦人の罹患率が高いと報告されています。病理組織学的には低分化型類内膜腺癌・漿液性腺癌・明細胞腺癌が含まれます。I型と比較するとII型は予後不良なものが多いとされています。以下、私たちが行っている子宮体癌の治療方針を紹介します。
1.遠隔転移のない症例
準広汎子宮全摘術＋両側付属器摘出術＋骨盤～傍大動脈リンパ節（326b1）郭清術（明らかな子宮頚部間質への浸潤がある症例は、広汎子宮全摘術）を施行します。病理組織診断にて再発リスクが高い患者さんには術後に補助療法（癌化学療法）を追加治療します。
2.遠隔転移のある症例
それぞれの患者さんの症状にもよりますが腹式子宮全摘術＋両側付属器摘出ならびに癌化学療法で治療します。
3.若年体癌患者さんの妊孕能温存治療
我が国における40歳未満の若年体癌は全子宮体癌患者の約5%と報告されています。子宮体癌患者数が増加傾向にあることから、若年体癌患者数も増加傾向にあると考えられます。若年体癌患者さんの場合、子宮内膜に癌が限局した早期癌（Stage Ia）は30～40%、黄体ホルモンに反応する高分化型類内膜腺癌が70～80%を占めるといわれています。また、近年、晩婚化か進んでいることから、若年体癌患者さんの中でも、未産の患者さんが増えてきており、妊孕能温存を希望されるケースがあります。この場合、早期癌（Stage Ia）で、組織型が高分化型類内膜腺癌であれば、高用量の黄体ホルモン療法（酢酸メドロキシプロゲステロン内服）と定期的な子宮内膜掻爬術を行うことで、子宮を摘出せずに治療することが可能です。
卵巣癌
卵巣癌は年齢とともに罹患率が高くなります。女性の平均寿命の高齢化により、我が国における卵巣癌患者の死亡総数は、1970年の1129人から2000年には3993人と著しく増加しています。卵巣癌の発生頻度は40歳を超えると劇的に増加し、60歳前後で患者数はピークを示しますが、発生率は80～85歳で最大に達します。今後も、女性の高齢化が更に進み、卵巣癌の患者数は増加すると推測されます。卵巣癌の危険因子として年齢の他に、内分泌環境（ゴナドトロピン・ゴナドトロピン放出ホルモンの上昇）、妊娠・分娩回数の少ない女性、遺伝子異常（癌抑制遺伝子であるBRCA1・BRCA2のgermline mutationなど ）が報告されています。以下、私たちが行っている卵巣癌の治療方針を紹介します。
- Stage I,II期
- 単純子宮全摘術＋両側付属器摘出術＋大網切除術＋骨盤～傍大動脈リンパ節郭清術＋腫瘍量縮小手術を基本術式としています。StageⅠc以上では、術後に補助療法（癌化学療法）を行います。
- Stage III期
- III期の進行癌では、腹腔内に広がった癌組織の残存腫瘍が1cm以下になる腫瘍量縮小手術が基本術式です。また、下腹部臓器の1か所合併切除で肉眼的に癌病巣が取り除けるのであれば、合併切除を行います。この基本術式が困難な場合は、癌組織の腹腔内の広がりを確認し生検のみを行う試験開腹術で終了し、病理組織学的診断を行ます。その後、癌化学療法を行い、腫瘍の縮小化を図ってから、再度手術（second look operation）を行います。
- Stage IV期
- 癌が腹腔を超える遠隔転移を伴う状態です。この場合は、癌の組織型を確認するための試験開腹術のみを行い、なるべく早く癌化学療法を行います。抗癌剤による治療効果が得られた後、腫瘍量縮小手術を行います。
補足
卵巣癌患者さんの妊孕能温存治療
1.悪性胚細胞腫瘍
悪性胚細胞腫瘍は上皮性卵巣癌と比較して癌化学療法に対する感受性が極めて高く、たとえ残存腫瘍が存在しても、BEP療法（bleomycin、etoposide、cisplatin）などによる癌化学療法で寛解することが可能です。このため若年患者さんでは、初回手術では妊孕能温存を考慮した手術術式を選択しています。具体的には、進行期を決定するための患側付属器摘出術＋骨盤および傍大動脈リンパ節生検＋大網切除術を基本術式としています。
2.早期上皮性卵巣癌
上皮性卵巣癌は悪性胚細胞腫瘍と比較して、予後不良であるため妊孕能温存手術は慎重に行わなければなりません。私たちは、以下の条件を満たす患者さんにのみ妊孕能温存手術を行っております。
- 進行期はIa期
- 高分化型腺癌
- 挙児希望が強く、経産回数の少ない若年婦人
- 厳重な外来管理が可能
なお子宮頚癌・子宮体癌・卵巣癌疾患さんの妊孕能温存治療の対象は、いずれも以下の条件を満たす患者さんのみに行っております。
- 妊孕能温存を強く希望する40歳未満の若年婦人であること
- 妊孕能温存治療の適応となり得る進行期であること
- エビデンスに基づいたメリットとリスクを、家族を含め患者さんに十分に説明し、十分な理解と同意が得られること