クモ膜下出血 (SAH)

概念

突然死の原因となりうる。
原因には脳動脈瘤破裂、脳動静脈奇形、原因不明など。
頭部外傷に伴う外傷性SAHとは別に記載される。
病態、症状が刻々と変化していくのが特徴。
比較的女性に多い。

原因

脳動脈瘤破裂(75%)、脳動静脈奇形(10%)、原因不明(10%)

症状

若年者の発症では脳動静脈奇形を先ず疑う。

突然の激しい頭痛

”バットで殴られたような痛み”。1/3は急激な血圧上昇時(興奮、労作時、排便、性交)、1/3は睡眠時、1/3は安静時に起こる。

意識障害、一過性意識喪失

出血による急激な頭蓋内圧亢進に伴い意識が障害が生じる。

脳局所症状を欠く

あっても一過性。局所症状が顕かなときは脳内血腫を疑う。

髄膜刺激症状

ほとんどの症例でみられるが、発作直後には認められない。

網膜前出血

SAH後硝子体出血といわれる。

warning sign

軽い頚部痛など

心電図異常

自律神経の刺激症状、T波、ST segment、

SIADH、尿崩症

経過

再出血	24hr (特に6hr)以内にピーク。再出血すれば半分は死亡する。
脳血管攣縮	１週間目にピーク。cistern への出血量と相関。
水頭症	２-３日以内にピーク。半分は自然治癒する。

診断

CT	24hr (特に6hr)以内にピーク。再出血すれば半分は死亡する。
腰椎穿刺 (脳圧亢進時は禁忌)	臨床症状からSAHが疑われるがCTでSAHを確認できないときに限って行う。 オキシヘモグロビン　→出血後２時間〜 キサントクロミー　→出血後３-４日〜
脳血管撮影	CTA, MRA, 動脈瘤を見つける
SAHの診断のポイント

治療

1．安静
2．気道・静脈路の確保
3．鎮静・鎮痛	Pentazocine Diazepam
4．血圧の管理	>>再発予防。下げすぎはvasospasmの危険因子。 Nifedipine(アダラート®)　舌下投与 Reserpin(アポプロント®)　筋注 Diltiazem(ヘルベッサー®) Trimetaphan(アルフォナード®)
5．vasospasm の予防	Nimodipine
6．ICP亢進、脳浮腫の治療	グリセロール、マンニトール
動脈瘤の根治術	クリッピング(外科的)

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