患者さん紹介フォーム

秋田大学附属病院への転院、治療を希望される患者さんをご紹介予定の医療機関（主治医）様は、以下の確認事項にお答え下さい。

全ての確認事項において「適格」と判断された場合、最後に診療情報提供書（専用フォーム）が表示されます。この専用フォームをダウンロードの上、必要事項を記載し、当方へご送付をお願いいたします。