参加登録

参加登録は締め切りました

参加登録はメールにて

下の点線以下のフォームを本文に貼り付けて必要事項をご記入の上、タイトルを「参加登録（会員）」として下記までメイルでお送りください。

宛先　iwatat**gipc.akita-u.ac.jp(**を@に変えてください）
締切　7月16日

「（　）」には該当するものに〇を入れてください。
なお、会員で産業医研修を希望する方は「研修要（　）」に〇を入れてください。先着順に受け付けます。

参加方法については感染拡大等の状況によりますので確定でなくて構いません。登録時点での希望を記入してください。
オンライン参加が可能になったことに伴い記入項目が増えていますが、6/16までに参加登録済の方の再登録は不要です。

氏　　名：
ふりかな：
予定している参加方法　　　　　オンライン参加（　）　現地参加（　）
産業看護のつどい　　　　参加　有（　）　　無（　）　　研修要（　）
産業医協議会　　　　　　参加　有（　）　　無（　）　　研修要（　）
産業衛生技術部会講演会　参加　有（　）　　無（　）
産業歯科部会交流会　　　参加　有（　）　　無（　）

所　属：
職　種： （　）医師　　　　　（　）歯科医師　　　（　）保健師　　
　　　 　（　）看護師　　　　（　）歯科衛生士
　　 　　（　）その他　（　　　　　　　　　　　　　）
連絡先：　住所　〒

　　　　　電話
　　　　　Fax
　　　　　E-mail
日本産業衛生学会　（　）会員　　　（　）非会員