疾患／治療情報
胆道／胆道がん INDEX
胆道とは
胆道は肝臓で作られた胆汁を十二指腸に送る管の総称で、肝臓内の細い胆管（肝管）が集まって左右2本となり、これが肝外で合流して十二指腸へつながります。左右肝管の合流部を肝門部胆管、肝外胆管は上部胆管、中部胆管、下部胆管に分かれます。肝外胆管の途中に胆嚢という袋がつながっています。胆嚢は食事を食べない時間帯には胆汁を一時的に濃縮しながら貯蔵する袋で、ごはんを食べて胃が動き出すと収縮して中に貯めた胆汁を十二指腸に押し出す働きをします。
肝臓の下面（足側から見た）の解剖です
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胆道がん取り扱い規約にもとづく
胆道系の名称です
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血管（肝静脈、門脈）の走行に基づいて
肝臓は区域に分けられます
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肝胆膵外科の病気は良性の病気（胆石症、胆嚢ポリープなど良性腫瘍、肝膿瘍や胆管炎）と、悪性の病気（がんや肉腫）に分けられます。
胆道がんについて
胆道は肝臓と膵臓、十二指腸を結ぶ要にあってとても複雑で重要な臓器です。この解剖上の位置関係のため、胆道がんの手術は肝臓あるいは膵臓、十二指腸、また、肝臓に流入する動脈、門脈を合併切除する困難な手術となることが多く、高度な技術を伴う治療努力が要求されます。
胆道がんでは胆道の内面（胆汁の流れる面）を内張りしている細胞からがんが発生します。肝臓の中を走行する胆管から発生したがんは胆管細胞がんと呼び、肝がんの一型に分類されています。一方、肝臓の外を十二指腸までつなぐ胆道にできたがんは胆道がんと呼び、胆管がん、胆嚢がん、乳頭部がんに分けられます。
胆道がんの発生原因はいまだ不明であり、発がんのリスクファクター（危険因子）ははっきり解っていません。ただし、胆管と膵管が十二指腸のすぐそばで合流する形態に生まれつき異常がある人や、胆石を持っている人に胆道がんの発生が多いと言われています。
胆道がんを早期に発見するためには、何も症状がないうちから毎年定期的に健康診断や人間ドックを受けて健康チェックしておくことが重要です。
どんな症状が出ますか？
肌の色が黄色くなります。黄色というよりもやや濃い緑色に近いこともあります。黄疸と呼ばれる症状で、結膜（白目）をみるとはっきりすることがあります。同時に尿の色が濃い黄色になります。
食後にはらが痛む。みぞおちの痛み。背中の痛みなどがありますが、いずれもがんが進行して出現する症状です。
どんな検査をしますか？
病気の性格（悪性度）と広がり（腫瘍と内臓との位置関係、腫瘍と血管との関係）が重要です。胆道がんは胆管壁に沿って発育するため、その広がりを正確に診断するのはとても難しい作業です。画像診断が進歩し、最近では手術をする前から胆道がんの位置と広がりを正確に診断できるようになっています。
1. 腹部超音波検査
がんの位置は、がんが固まりとして描出される場合や、胆管が異常に太くなって間接的に位置を推定出来ることがあります。手術中、手術の後も有用な検査です。
2. CT，MRI
解像度が高く、腫瘍と内臓の位置、広がりを見極めるのに最も有用な検査です。造影剤を使用すれば、さらに正確にがんの性質や血管との関係など多くの情報をもたらしてくれます。MRCPという検査は、胆管の走行や太さ、異常な凹凸を調べることができます。
3. 上部・下部消化管内視鏡検査（内視鏡とは、いわゆる胃カメラ、大腸ファイバーです）
胆道の周囲には胃腸などの内臓が走っていますのでそれらを検査することが必要になることがあります。超音波内視鏡という機械を使えば、さらに胃腸の中から胆道を写して胆道がんを検査することが出来ます。
4. ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）
内視鏡を十二指腸まで進めて，胆管の出口から造影剤を注入し胆道がんを調べます。同時に胆汁を少し吸い取ってその中のがん細胞などを顕微鏡で調べることも出来ます。この検査と同時に胆汁を出口に導くチューブを入れて黄疸をとる処置(ENBD)も可能です。
5. 経皮的胆道造影（PTC）経皮的胆道ドレナージ（PTBD）
超音波で確認しながらおなか越しに肝臓に針を刺して肝臓の中の胆管にチューブを入れる方法です。このチューブで胆汁を体外へ導き、黄疸を治療することが可能です。このチューブを使って胆汁を少し吸い取り、その中のがん細胞などを顕微鏡で調べることも出来ます。さらに、このチューブの走行に従って胆道に内視鏡を挿入して直接胆道の内面を観察したり、内視鏡の先端に取り付けた超音波装置で胆道の中から肝胆膵を映し出して病気の広がりを調べることが可能になりつつあります。
6. 腹部血管造影検査
肝胆膵臓への血管に造影剤を入れて血管の走行をみる検査です。血管にがんが広がっていれば血管の壁に凹凸が出来てがんの広がりを確認できることがあります。また、手術に先立ち、手術部位の血管の走行を精密に確認しておくことができ、手術操作の補助的情報として重要です。
これ以外に、外科では手術に伴う安全性と危険性を常に意識する必要がありますので、手術前に予め一般的なレントゲン検査、心電図、血液検査などを行い、手術対象となる臓器、疾患と直接関係ない合併疾患が無いか、必要なら精密検査を行ったり、内科など他科を受診して頂いたりすることがあります。
どんな治療をしますか？
1. 減黄
減黄とは胆道がんの特徴として胆汁の流れが悪くなって発症した黄疸をひかせるための処置です。胆道の閉塞によって胆汁が肝臓の中で行き場を失って体の中に貯まってきているわけですから、おなかから肝臓にチューブを入れて胆汁の出口を作ってやる方法が一般的です。検査の項で述べたENBDやPTBDという方法がこれに相当します。
黄疸が続いていると身体の機能が低下し、どのような治療を行うにしても障害になります。そのため、手術にて治療を行うためにも、まず、この減黄処置が必要になります。
2. 手術
がんの治療には外科手術、抗がん剤治療、放射線治療などがありますが，胆道がんに対しては外科的に切除する治療が最も成績が良いといわれています。私たちが積極的に手術しようと努力する理由がここにあります。
胆道がんは、肝臓の中まで直接広がったり、胆管を伝って広がったりすることが多いので、がんを完全に切除するためには肝臓を一緒に切除する必要があります。肝臓をどのように切るかはがんの広がりと患者さんの状態によって決まります。
手術により胆道がんの病巣を取り除こうとする場合、一番障害になるのが、がんが血管を巻き込んでいる場合です。昔から、がんが近くの血管を巻き込んでしまうともはや手遅れで手術が不可能と言われてきました。確かに、このような進行がんの場合、現在の医療技術では病巣の完全な摘出ができないことが多くみられます。このため、内科の先生が診断をした時点で血管に病変が及んでいると“手術は不可能だから”と姑息的な治療法をすすめられる場合がほとんどです。
しかし、がんが血管を巻き込んでいる場合でも、その血管を合併切除することによってがんを切除することが可能な場合があり、私たちはそれぞれの患者さんを個別に詳細に検討・評価して、血管合併切除によって切除できる可能性のある患者さんには積極的に病巣を摘出する方法に取り組んでいます。さらに、がんが十二指腸や膵臓、その周りのリンパ節の方まで広がっていれば、膵臓、十二指腸、胃を同時に切除する膵頭十二指腸切除術も行います。
あくまで手術による外科治療が主体ですが、肝門部胆管がんと上部・中部胆管がんに対しては、これだけの努力を払ってもがんがとりきれない場合があります。このような患者さんの治療に際してもとりきれないからとあきらめるのではなく、主病巣を切除した後に、術後、胆管内腔から放射線を照射する腔内照射を積極的に行うことで患者さんががんから回復するチャンスを逃さないように最大限の努力をしています。
3. ステント治療と腔内照射
どうしても手術ができない切除不能胆道がんや、合併疾患などにより手術をすることが患者さんの利益に繋がらない胆道がんの患者さんに対してはステント治療（胆管がつまらないように胆管内に管を挿入し、坑道のように支えをいれること）と腔内照射を行い、黄疸の再発を防止することで予後を改善する効果が得られます。
4. 抗がん剤療法
胆道がんに対する化学療法はいまだスタンダードなものは確立されていません。しかし、抗がん剤の開発はめざましいものがあり、がんの生物学的な謎が解明されるのと並行して治療効果の高い薬剤が開発されると期待されています
。さらに私たちは、抗がん剤の投与方法に工夫を凝らし、複数の抗がん剤を併用する方法はもとより、動脈を経て直接肝胆膵に抗がん剤を注入する動注化学療法にも積極的に取り組んでいます。
私たちの基本方針
私たちは、胆道がんを積極的に手術し、外科的な治療を中心に据えて治療効果を高める総合的な取組みを展開しています。有効な治療のためには病巣を完全に取り除くことが必要で、このために、早期に胆道がんを見つけることが重要であることはいうまでもありません。
しかし、胆道がんは黄疸などの症状で患者さんが病院を訪れた時には既に進行していることが多いがんです。私たちは進行した胆道がんに対してもあらゆる技術を駆使してがんを切除する努力を重ねています。
このために、ひとりひとりの患者さんを外科的、内科的、放射線科的に総合カンファレンスにて評価することでそれぞれの患者さんに最適と考えられる治療法の組み合わせを見いだす努力を続け、診療科の枠を超えた“治療法の個別化”を図っています。
当科の歴史と特徴
第3代教授小山研二は、肝胆膵疾患の外科治療を専門とし、進行胆道がんの研究で世界的な業績をあげました。それまでほとんど治療法のなかった進行胆道がんに対して下大静脈内からの放射線照射や、主な胆管の切除後に残ったがんに対して胆管の内部から放射線照射を行うことで黄疸を和らげ、進行胆道がん患者さんの生活の質を向上させることに成功してきました。
しかしながら、これらの治療法では胆道がん患者さんの寿命を延ばすところまで至っていないのが現状です。
後任の現職、山本雄造は拡大肝切除術と生体肝移植手術の技術的な基礎を武器として、胆道がんに積極的な外科治療を応用する工夫を重ねています。その手術の特徴は、解剖に即した合理的な肝実質の切離、血管の切除・再建、腹部大動脈周囲に至る徹底的なリンパ節郭清に集約されます。
進行して手術が出来ないと判断されてしまう胆道がんの多くは、肝動脈や門脈などの血管を巻き込んでいることが問題となります。当科ではこれらの血管を積極的に合併切除し再建することに取り組んでいます。
さらに、このような積極的な手術を行うと、肝臓をはじめとした内臓への負担が極めて大きくなりますから、プレコンディショニングという新しい技術を開発して手術の安全性を向上させるための研究を行っており、世界中からそのアイデアが注目されています。
胆道がんの治療実績・年間症例数
我が国における癌の死亡率の中で、胆道がんは男性8位、女性7位となっています。胆道がんは症状が出た時点では既に進行してしまっていることが多いため、手術による切除ができた患者の割合（切除率）は約80％にとどまっています。
私たちは以前から胆道がんの外科的治療に取り組んできました。下図に秋田大学消化器外科（旧第一外科）で手術を行った切除症例の5年生存率を示します。過去5年間に肝胆膵外科で扱った手術症例は159例（胆嚢がん42例、胆管がん117例）。
現在も、この治療成績に満足することなく研究開発に努力を傾注しています。
胆嚢がん ステージ別 5年生存率 （1990〜2000年 手術症例）
胆管がん ステージ別 5年生存率 （1990〜2000年 手術症例）