全国の各研究機関毎に各種の方式がとられていますが、下の例は参考までに1例を示 したものです。

動 物 実 験 計 画 申 請 書（1例）

申請年月日　19　　年　　月　　日
I．申請者名　　　　　　　　　　印（またはサイン）　身分　　　　　　　　　　　
　　部局・講座名等（　　　　　　　　　　　　／　　　　　　　　　　　）　　
　　連絡先（内線　　　　　／PB　　　　−　　　　）
　　共同研究者氏名（所属・身分）
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

II．実験計画
　1.　研究題目
　　［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］
　2.　実験内容（目的・動物の使用方法等）
　　　--------------------------------------------------------------------------------------------
　　　--------------------------------------------------------------------------------------------
　　　--------------------------------------------------------------------------------------------
　　　--------------------------------------------------------------------------------------------
　　　--------------------------------------------------------------------------------------------
　　　--------------------------------------------------------------------------------------------
　　　--------------------------------------------------------------------------------------------
　　　--------------------------------------------------------------------------------------------

　3.　動物実験を必要とする理由：（近いと思うものを○で囲んでください）
　　1. 代替手段がない。　2. 代替手段では精度が不十分。　3. 代替手段の経費莫大。
　　4. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　4.　動物実験方法：（該当するものを○で囲んでください）
　　1.　材料採取　2.　試料採取　3.　外科的処置　4.　遺伝・繁殖　５．放射線照射
　　6.　感染　　　7.　発がん　　8.　行動観察　　9.　1〜8以外（　　　　　　　）

　5.　実験のカテゴリー（下段の注を参照して該当するものを○で囲んでください）
　　　　　Ａ　　　　Ｂ　　　　Ｃ　　　　Ｄ　　　　Ｅ

　6.　麻酔：薬品名　　　　　　　　　　　投与方法

　7.　苦痛の排除の方法：
　　　　　　配慮する点：

　8.　実験終了時の処置：
　　　安楽死の方法等：麻酔薬（　　　　　　　　　）投与、　　炭酸ガス、

　9.　実験予定期間：開始19　　年　　月　　日　　終了19　　年　月　　日
　　　　　　　　　　年度を越えて実施の可能性の有無：　有　　無　　　　　　　　
注）実験のカテゴリー
　　　Ａ：原生動物、無脊椎動物を用いる実験。
　　　Ｂ：脊椎動物を用いるが、ほとんど苦痛を与えない実験。
　　　Ｃ：脊椎動物を用い、小さなストレス又は短期間の小さな痛みを伴う実験。
　　　Ｄ：脊椎動物を用い、かなりの、かつ回避できないストレス又は痛みを伴う実験。
　　　Ｅ：脊椎動物（無麻酔）に耐容限界に近い、又はそれ以上の痛みを与える実験。
　10.　使用動物名：該当する動物名を○で囲んで下さい。
　　　マウス・ラット・モルモット・ウサギ・ハムスター・コットンラット　
　　　イヌ・ネコ・サル・アヒル・ニワトリ・ミニブタ・ヤギ・カエル
　　　その他の動物（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　11.　系統名（　　　　　　　）　購入業者（分与機関）名（　　　　　　　　　　）

　12.　動物の規格
　　　　　B.W.　　　　　　g,　Age　　　　　W,　妊娠　　　　　　W

　13.　個体数　♂　　　　頭；　♀　　　頭；　利用ケージ数　　　　　　個,

　14.　飼育環境：（入手する時点でのその動物の該当する規格を○で囲んで下さい。）
　　　　　SPF,　　Germ free, 　 セミクリーン,　　無統制(コンベンション),　　未確認

　15.　個別飼育ケージ使用の有無：　　有　　無
　　　　　　　　有の場合　　ケージ数　　　　　個　　　　　　　　　　　　　　　

　16.　飼育管理経費の支弁財源：（該当するものを○で囲んでください。）
　　　　　校費、　　　　委任経理金、　　　その他（　　　　　　　　　　　　）


　17.　支払い責任者名（主任教授　　　　　　　　　　　　印またはサイン）

　18.　本実験の飼育管理経費　見積もり総額（概算）　　　　　　　　　円
　　　　　算出根拠（飼育管理単位×ケージ数×申請の実験期間（日数）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　
　19.　研究者から飼育担当者への伝達事項
　　　　　動物死亡時の連絡の依頼の有無：　　有　　　無
　　　　　　有の場合　　連絡先（内線　　　　　　　／PB　　　　−　　　　）
　　　　　特別調整飼料（飲水を含む）等の給与の有無：　　有　　　無
　　　　　　調整飼料の製造者名：　　　　　　　　　　　　　　　／研究者自身
　　　　　飲水排除（絶水）の有無：　　　有　　　無
　　　　　　適用場所（階・飼育室名等）
　　　　　安楽死処置の依頼の有無：　　　有　　　無　　　　　　　　　　　　　　　

施設記入欄
　　　　　受付日　　19　　年　　月　　日
　　　　　動物福祉特別委員会　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審査結果（　　　　　　　　　）


担当者サイン欄

　　　上記申請を許可する
　　　　　　　　　　19　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　動物福祉特別委員長　　　　　　　　　　　　印