別紙様式第７号（第21条関係）

年　　月　　日

秋田大学長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 届出部局長　部局名

部局長氏名

施設等（飼養保管施設・動物実験室）廃止届

国立大学法人秋田大学動物実験規程第２１条の規定に基づき、下記のとおり届出します。

１．廃止する飼養保管施設又は動物実験室の名称
	設置承認番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２．管理者	所属　　　　　　　　　　　職名 氏名　　　　　　　　　　　連絡先
３．廃止年月日	年　　月　　日
４．廃止後の利用予定
５．廃止時に残存した飼養保管動物の措置 （施設の場合のみ記載）	残存飼養保管動物の有無 　□　有　　　　　□　無 有の場合の措置
６．特記事項
７．委員会記入欄
８．学長記入欄	受理年月日　　　年　　月　　日 秋田大学長