別紙様式第６号（第18条関係）

実験室設置（変更）承認申請書

秋田大学長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請部局長　部局名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部局長氏名

国立大学法人秋田大学動物実験規程第１８条の規定に基づき、下記の実験室設置の承認（変更）について申請します。

申請年月日　　　年　月　日 　　受付年月日　　　年　月　日　　　　　受付番号

１．実験室の名称
２．実験室の管理体制	<実験室管理者>（例：教室主任者等） 所属　　　　　　職名　　氏名 連絡先
３．実験室の概要	１）実験室の面積：（　　　　�F） ２）実験に使用する実験動物種： ３）実験設備（特殊装置の有無等） ４）逸走防止策（前室の有無、窓や排水口の封鎖など） ５）臭気、騒音、廃棄物等による周辺への悪影響防止策
４．特記事項（例：化学的危険物質や病原体等を扱う場合等の設備構造の有無等）
５．委員会記入欄	調査月日：　　年　　月　　日 調査結果：　□　申請された実験室は規程に適合する。 （条件等　□　改善後、使用開始すること。） □　申請された実験室は規程に適合しない。 意見等
６．学長承認欄	承認：　　年　　月　　日
	本申請を承認します。 承認番号：第　　　　　　号 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　　　　　 秋　田　大　学　長

添付資料

添付資料

１） 実験室の位置を示す地図

２） 実験室の平面図