別紙様式第５号（第16条関係）

飼養保管施設設置（変更）承認申請書

秋田大学長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請部局長　部局名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部局長氏名

国立大学法人秋田大学動物実験規程第１６条の規定に基づき、下記の飼養保管施設設置の承認（変更）について申請します。

申請年月日　　　年　月　日 　　受付年月日　　　年　月　日　　　　　受付番号

１．飼養保管施設（施設）の名称
２．施設の管理体制	<管理者> 所属　　　　　　職名　　氏名 連絡先
	<実験動物管理者> 所属　　　　　　職名　　氏名 連絡先 関連資格： 経験年数： <飼養者>（人数が多い場合、別資料として添付） 所属　　　　　　職名　　氏名 連絡先 関連資格： 経験年数：
３．施設の概要	１）建物の構造： （例：鉄筋コンクリート造） ２）空調設備： （例：温湿度制御、換気回数等） ３）飼養保管する実験動物種： ４）飼養保管設備（飼育ケージ等） 規格： 最大収容数： ５）逸走防止策（ケージの施錠、前室の有無、窓や排水口の封鎖など） ６）衛生設備（洗浄・消毒・滅菌等の設備） 名称： 規格： ７）臭気、騒音、廃棄物等による周辺への悪影響防止策
４．特記事項（例：化学的危険物質や病原体等を扱う場合等の設備構造の有無等）
５．委員会記入欄	調査月日：　　年　　月　　日 調査結果：　□　申請された飼養保管施設は規程に適合する。 （条件等　□　改善後、使用開始すること。） □　申請された飼養保管施設は規程に適合しない。 意見等
６．学長承認欄	承認：　　年　　月　　日
	本申請を承認します。 承認番号：第　　　　　　号 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　　　　　 秋　田　大　学　長

添付資料

１） 施設の位置を示す地図

２） 施設の平面図