別紙様式第４号（第15条関係）

年　　月　　日

秋田大学長　殿

動物実験責任者

所属

氏名

連絡先

動物実験実施状況（結果）報告書

国立大学法人秋田大学動物実験規程第１５条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

１．承認番号
２．研究課題名
３．実験の状況（結果） （該当項目にマークし、その概要を簡潔に記述）	□ 計画どおり実施 □ 一部変更して実施(*) □ 中止
	結果の概要
４．成果（予定を含む。） （得られた業績、例：雑誌論文、図書、工業所有権などについて、著者名、論文標題、雑誌名、巻・号、発行年、頁、出版社などを記載、必要に応じて別紙に記載）
５．特記事項

* 変更届が提出されていること。