別紙様式第２号（第13条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

 

秋田大学長 殿

 

動物実験計画変更承認申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

動物実験責任者名

所属：

職名：

氏名：　　　　　　　　　　印

 

承認番号　　　　　　　　　　　の動物実験計画について、国立大学法人秋田大学動物実験規程第１３条の規定に基づき申請しますので、下記のとおり変更を承認願います。

 

記

 

１．変更事項^＊

　　　（* 実験内容及び責任者の変更は、「計画書」を新たに提出すること。また、遺伝子組換え動物の追加は、バイオサイエンス安全委員会の承認を得ること。）

 

　　　　　　 １）動物実験実施者の変更

 

 

　　　　　　 ２）実験動物種及び使用数等の変更

 

 

　　　　３）実験実施期間の変更

 

 

　　　　　　 ４）その他

 

 

２．変更等の理由