□ 新規 □ 変更・年度更新

提出年月日

年　　　月　　　日

受付年月日

年　　　月　　　日

受付番号

研 究 課 題

研 究 目 的

動物実験責任者名

（選択項目を■）

フリガナ

部局名

職

動物実験の経験等

氏　名

e-mail

連絡先TEL:

教育訓練受講の□有□無

@

動物実験実施者名

（括弧内にフリガナ、

選択項目を■）

（

）

教育訓練受講の□有□無

@

連絡先TEL:

（

）

教育訓練受講の□有□無

@

連絡先TEL:

（

）

教育訓練受講の□有□無

@

連絡先TEL:

（

）

教育訓練受講の□有□無

@

連絡先TEL:

（

）

教育訓練受講の□有□無

@

連絡先TEL:

実験実施期間

承認日 ～　　　　　　　　　年 　　　 月　　　　　日

中止・終了等

　　　　　年 月 日

飼養保管施設 及び

実験室

飼養保管施設

実験室

使　用　動　物

動 物 種

系　統

性　別

匹　数

微生物学的品質

入手先（導入機関名）

備　考

研究計画と方法

研究概要 （研究計画と方法について、その概要を記入する。）

実験方法 （動物に加える処置、使用動物数の根拠を具体的に記入し、「想定される苦痛のカテゴリー」や「動物の苦痛軽減・排除方法」等と整合性をもたせる。）

特殊実験区分

(該当項目をすべて■)

□

1. 感染実験　　安全度分類:　□ BSL1 □ BSL2 □ BSL3

□

2. 遺伝子組換え動物使用実験　　区分: □ P1A □ P2A □ P3A

□

3. 放射性同位元素・放射線使用実験

□

4. 化学発癌・重金属実験

動物実験の種類

(選択項目を■)

□

1. 試験・研究

動物実験を

必要とする理由

(選択項目を■)

□

1. 検討したが、動物実験に替わる手段がなかった。

□

2. 教育・訓練

□

2. 検討した代替手段の精度が不十分だった。

□

3. その他

□

3. その他

想定される

苦痛のカテゴリー

(選択項目を■)

□

B. 脊椎動物を用い、動物に対してほとんど あるいはまったく不快感を与えないと思われる実験

□

C. 脊椎動物を用い、動物に対して軽度のストレスまたは痛み(短時間持続するもの)を伴うと思われる実験

□

D. 脊椎動物を用い、回避できない重度のストレスまたは痛み（長時間持続するもの）を伴うと思われる実験

□

E. 無麻酔下の脊椎動物に、耐えうる限界に近い　またはそれ以上の痛みを与えると思われる実験

動物の苦痛軽減、

排除の方法

(該当項目をすべて■)

□

1. 短時間の保定・拘束および注射など、軽微な苦痛の範囲であり、特に処置を講ずる必要はない。

□

2. 科学上の目的を損なわない苦痛軽減方法は存在せず、処置できない。

□

3. 麻酔薬・鎮痛薬等を使用する。

(具体的薬剤名及びその投与量・経路を記入：　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 ）

□

4. 動物が耐えがたい痛みを伴う場合、適切な時期に安楽死措置をとるなどの人道的エンドポイントを考慮する。

□

5. その他 （具体的に記入: 　　　 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 ）

安楽死の方法

(該当項目をすべて■)

□

1. 麻酔薬等の使用 (具体的薬剤名及びその投与量・経路を記入：　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

□

2. 炭酸ガス

□

3. 中枢破壊 (具体的に記入:　　　　　　　　　　　　　　　　　　法)

□

4. 安楽死させない (その理由を記入: 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 )

動物死体の処理方法

(選択項目を■)

□

1. 大学内で焼却

□

2. 外部業者に依託

□

3. その他 （具体的に記入: 　　　 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 ）

その他必要または

参　考　事　項

（過去の動物実験計画書承認実績、学内の関連委員会への申請状況、飼養保管施設・実験室の承認状況などを記入する。)

委員会記入欄

審査終了: 　　　　　　年 月　 日

修正意見等

審査結果　□　本実験計画は、秋田大学における動物実験規程等に適合する。

　　　　　　　□　本実験計画は、秋田大学における動物実験規程等に適合しない。

学長承認欄

承認:　　　　　　　年 月 日

本実験計画を承認します。　　　　　　　　　　　

承認番号: 第　　　　　　　　　　　　　　　　号

秋　田　大　学　長

対象

区分

遺伝子またはその産物の名称

(GenBankアクセス番号で代えることができる。

未同定遺伝子の場合はその旨を記入する。)

核酸供与体

供与体の実験分類

(クラス分類)

核酸の種類

(ゲノムDNA, cDNA, 合成RNA etc…)

A

1，2，3，4，他

B

1，2，3，4，他

C

1，2，3，4，他

D

1，2，3，4，他

E

1，2，3，4，他

F

1，2，3，4，他

G

1，2，3，4，他

対象

区分

宿　主

(必要に応じて系統名等も記入する。)

宿主の実験分類

(クラス分類)

ベ　ク　タ　―

(使用しない場合はその旨を記入する。製品化されている場合は供給元の明示が望ましい。)

自立的増殖の有無

(宿主がウイルスやファージの場合に記入する。)

ア

1，2，3，4，他

イ

1，2，3，4，他

ウ

1，2，3，4，他

エ

1，2，3，4，他

オ

1，2，3，4，他

カ

1，2，3，4，他

キ

1，2，3，4，他

実験番号

(R１）における対象区分

(R２）における対象区分

申請する拡散防止措置

(下表より選択する。)

I

II

III

IV

V

VI

VII

P1　　　　　　　　　　 P2　　　　　　　　　　　 P3　　　　　　　　　　　 LSC　　　　　　　　　　 LS1　　　　　　　　　　 LS2

P1A　　　　 P2A　　　　 P3A　　　　 特定飼育区画　　　　 P1P　　　　 P2P　　　　 P3P　　　　 特定網室

申請する拡散防止措置

実　　験　　区　　域

(別表1の認定実験室リストより選ぶ。リストにない実験室の使用を希望する場合は、本申請と同時に申請書8によりレベル認定を受けること。)

(R3)における遺伝子組換え微生物の実験番号

宿　主　動　物

(系統名も記入する。)

(R3)における宿主動物

の実験番号

(宿主動物が遺伝子組換え生物の場合のみ記入する。)

申請する拡散防止措置

　　学長承認欄

承認：　　　　　　年　　　月　　　日

本実験計画を承認します。

　　承認番号：第　　　　　　　　　号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　秋 田 大 学 長